Informaciones BásicasFecha Registro Nombre(s) y Apellido(s) Fecha de Nacimiento Nacionalidad Lugar de Nacimiento Tipo de Documento de Identificación CÉDULAPASAPORTE Número de Documento de Identificación ¿Posee Nacionalidad Adquirida? SíNo Nacionalidad Adquirida Tipo de Persona FÍSICAJURÍDICA Nivel Académico Sexo FEMENINOMASCULINO Estado Civil CASADO/AUNIÓN LIBRESOLTERO/A Identificación del Conyugue Nombre Conyugue Celular Conyugue Otro Teléfono Conyugue Información del Padre, Madre o Tutor¿Es Menor de Edad? SíNo Identificación Nombre Teléfono Dirección Información de ContactoPaís Provincia Municipio Dirección Otra Dirección Email Otro Email Móvil Teléfono Residencial Información Laboral o ComercialActividad Profesión Ingresos Mensuales Tipo Moneda Ingresos Mensuales DOPUSDEUR ¿Negocio Propio? SíNo Sector de la Empresa Nombre de la Empresa Número de Contacto Correo Electrónico Dirección de la Empresa Superior Inmediato Posición en la Empresa Fecha de Ingreso en la Empresa Ingresos ExtrasIngresos Mensuales Extras Tipo de Moneda Ingresos Mensuales Extras DOPUSDEUR Comentarios de los Ingresos Persona Expuesta Políticamente¿Es o ha sido usted funcionario del gobierno, empresa gubernamental o dirigente alto o medio de un partido político o tiene parentesco con alguien que lo es o haya sido? SíNo Descripción del Cargo y/o Parentesco Referencias ComercialesNo. 1 Nombre Dirección Teléfono Tipo de Negocio No. 2 Nombre Dirección Teléfono Tipo de Negocio Referencias Familiares o PersonalesNo. 1 Nombre(s) / Apellido(s) Dirección Teléfono Tipo de Afinidad No. 2 Nombre(s) / Apellido(s) Dirección Teléfono Tipo de Afinidad Familiar Dentro de la InstituciónAfinidad Cédula Nombre Relación con la Institución¿Pertenece usted al consejo o a algún comité de la cooperativa? SíNo Tipo Designación Cargo Fecha Inicio Fecha Fin Posibles Productos que SolicitaráFuturo producto Cuentas de AhorrosPréstamosPréstamos HipotecarioPlan de Ahorros EducativosCoopSanRepuestoDeclaraciónDeclaro bajo fe de juramento que las informaciones contenidas en este formulario son fidedignas. Así mismo, autorizo de manera expresa y sin reservas a la cooperativa a consultar mi historial crediticio en los bureaus de información o cualquier otro medio pertinente mientras permanezca las relaciones socio ahorrante, liberando a dicha institución de cualquier responsabilidad establecida en la ley 127-64 y ley 155-17 y sus modificaciones.Para Uso ExclusivoEn virtud de haber participado en el proceso de conocimiento del asociado, reconozco que soy responsable del completo diligenciamiento de las informaciones que ha sido consignada de forma libre en élΔ
